اختلال مرزی درکودکان

یکی از انواع اختلالات شخصیت که شایع‌ترین آنها نیز هست، اختلال شخصیت مرزی (بوردرلاین) بوده و متأسفانه رو به فزونی است. با توجه به اینکه تشخیص اختلالات شخصیت در بزرگسالی صورت می‌گیرد، یافته‌ها نشان می‌دهد تظاهرات اولیه اختلال شخصیت مرزی در کودکی و نوجوانی دیده می‌شود.

 اختلال شخصیت مرزی را از آن رو «مرزی» نامیده‌اند که بیماران مبتلا به آن را در مرز روان نژندی (نوروز) و روان‌پریشی (سایکوز) می‌دانند. مشخصه آنها ناپایداری حالت عاطفی، خلق، رفتار، روابط بین‌فردی و خودانگاره آنهاست. اکنون هیچ مطالعه‌ای نشده که میزان قطعی شیوع این اختلال را نشان دهد اما به نظر می‌رسد در یک تا دو درصد از جمعیت وجود داشته باشد و در زن‌ها نیز دو برابر مردها شایع است. تشخیص معمولا پیش از 40 سالگی مطرح می‌شود، چون در این دوره است که بیمار باید برای شغل، ازدواج و سایر مسائل مهم خود تصمیم بگیرد و به انتخاب دست بزند ولی افراد دارای اختلال شخصیت مرزی نمی‌توانند با این مراحل که در چرخه زندگی به‌طور طبیعی پیش می‌آید، درست برخورد کنند. روان‌شناسان معتقدند، اختلالات شخصیتی بر اثر ترکیبی از فاکتورهای ژنتیک و محیطی در شخص ایجاد می‌شوند. عوامل ژنتیک، شانس بروز اختلالات شخصیتی در فرد را افزایش می‌دهند و شرایط زندگی هم ممکن است این اختلالات را شدیدتر کنند.

 اختلالاتی همچون اختلال افسردگی شدید، اختلال مصرف الکل و سوءمصرف دیگر مواد (مخدر و محرک) در سابقه بستگان درجه نخست این بیماران شایع است. این بیماران تقریبا همیشه در بحران به نظر می‌رسند. چرخش‌های پرشتاب خلقی در این افراد شایع است؛ یعنی یک لحظه شاد و خوش و سرحال، یک لحظه ستیزه‌جو و پرخاشگر و لحظه دیگر کاملا بدون احساس هستند. این چیزی است که خانواده، دوستان، بستگان و دیگر افراد پیرامون فرد مبتلا را دچار سرگردانی و بلاتکلیفی می‌کند. دردناک‌بودن ذاتی زندگی آنها در خودزنی‌های مکرر آنها مشهود بوده که شمار و شدت آنها در بیماران گوناگون متفاوت است. این بیماران برای رفع تنش درونی یا برای جلب توجه و کمک دیگران، ابراز خشم یا کرخت‌کردن خود در برابر حالات عاطفی سنگین و سختشان ممکن است به اشکال گوناگون اقدام به «تیغ‌زدن یا سوزاندن» قسمت‌های مختلف بدن خود کنند اما اغلب در بازو، سینه و شکم می‌توان آنها را مشاهده کرد. احساس وابستگی و ستیزه‌جویی همزمان آنها نسبت به دیگران باعث می‌شود روابط بین‌فردی آنها آشفته و به‌هم‌ریخته باشد. این افراد به‌ویژه پس از سرخوردگی از دوستان و اطرافیان خود بسیار خشمگین و پرخاشگر می‌شوند اما از آنجا که توانایی تحمل تنهایی را ندارند، ازاین‌رو، به جست‌وجوی مکرر برای ایجاد رابطه‌های گوناگون دوستانه و حتی لاابالی‌گرایانه دست می‌زنند.

 مهم‌ترین علائم اختلال شخصیت مرزی چیست؟

نشان‌دادن واکنش‌های هیجانی شدید مانند خشم، عصبانیت، اضطراب و افسردگی در برابر محدودیت‌ها یا واقعیت‌های روزمره مانند عصبانیت و پرخاشگری شدید در فرد به‌دنبال تأخیر چند دقیقه‌ای در یک قرار ملاقات. روابط طوفانی و شدیدا متغیر با خانواده، دوستان و شریک زندگی مثلا فرد در یک لحظه ابراز علاقه شدید به دوست، همکار یا همسر خود نشان می‌دهد و در لحظه دیگر از او متنفر می‌شود. اخلاق متغییر و بی‌ثبات مثلا در عرض چند ساعت یا چند روز خلق فرد به‌طور مکرر تغییر می‌کند. استرس شدید موجب افکار بدبینانه در این افراد می‌شود و چنانچه فرد مبتلا در معرض استرس شدید قرار گیرد، دچار افکار بدبینانه می‌شود. افراد دچار شخصیت مرزی به شکستن وسایل منزل یا پرخاشگری فیزیکی در زمان خشم روی می‌آورند. بدبینی و احساس جداشدن از محیط اطراف. افکار تکرارشونده درمورد آسیب‌زدن به خود و خودکشی: فرد مبتلا به این اختلال می‌تواند دارای علائم خطرناکی باشد و مشکلاتی را در ارتباط با تصویر بدن خود و عزت‌نفس داشته باشد. (مانند بریدن یا سوزاندن قسمتی از بدن. رفتارهای قانون‌شکن و پرخطر).

 علل اختلال شخصیت مرزی

درمورد علل این اختلال شخصیت به عوامل ژنتیک و مغزی و علل اکتسابی یا تجارب ناشاد در دوران کودکی اشاره شده که به نظر برخی روان‌شناسان، هردو عامل و تعامل آن در ایجاد این اختلال نقش دارد اما نقش تجارب دوران کودکی به‌ویژه سه سال اول عمر بسیار مهم است. بی‌ثباتی مادر به دلایل مختلف، طرد کودک و وجود‌نداشتن دلبستگی امن در دوران کودکی، درگیری بین والدین، تنبیه کودک و بی‌توجهی به احساسات او، طلاق والدین، والدین گرفتار و ناسازگار و... از علل اصلی این اختلال شخصیت است. نظریه روانکاوی، جامع‌ترین تبیین‌ها را برای اختلال شخصیت مرزی به دست داده است. بنابر این نظریه، شخصیت‌های مرزی به علت نارسایی در ارتباط با سرپرستان خود در دوران اولیه کودکی، نگرشی نارسا و نابسنده از خویشتن و دیگران دارند و سرپرستان آنان از وابسته‌بودن کودک به خویش بیشتر خرسند می‌شوند؛ بنابراین نه‌تنها او را برای رسیدن به احساس تفرد و استقلال تشویق و ترغیب نمی‌کنند بلکه حتی ممکن است این قبیل تلاش و کوشش کودک را با تنبیه روبه‌رو کنند. به‌این‌ترتیب است که این‌گونه افراد هرگز یاد نمی‌گیرند که نگرش به خود را به‌صورت تمام‌وکمال متمایز از نظر دیگران کنند و همین امر موجب حساسیت افراطی آنان به نگرش دیگران درباره خودشان و امکان وادادن و تسلیم به دیگران می‌شود. براین‌اساس، وقتی احساس کنند دیگران طردشان کرده‌اند، خودشان هم خود را طرد کرده و دست به تنبیه و جرح خویشتن می‌زنند.

 نظریه روابط موضوعی نیز بر این موضوع تمرکز دارد که کودکان به چه شیوه‌ای تصورات خود را از اشخاصی که برایشان اهمیت دارند، مانند پدر و مادرشان، درونی (درون‌فکنی) می‌کنند. به دیگر سخن، موضوع اصلی این است که کودکان چگونه با کسانی که به آنها دلبستگی‌های عاطفی قوی دارند، همانند‌سازی می‌کنند. این تصاویر درونی‌شده (بازنمایی‌های موضوع) قسمتی از من شخص می‌شود و بر نحوه واکنش شخص به دنیا تأثیر می‌گذارد اما ارزش‌های درون‌فکنی‌شده ممکن است با آرزوها و آرمان‌های شخص در بزرگسالی تعارض پیدا کنند. نظریه‌پرداز پیشگام روابط موضوعی، اوتو کرنبرگ بوده که مطالب گسترده‌ای درباره بوردرلاین نوشته است. کرنبرگ مطرح کرد که تجارب نامطلوب کودکی مانند داشتن پدر و مادری که به‌گونه‌ای بی‌ثبات عشق و توجه ارائه می‌کنند، مثلا پیشرفت‌ها و موفقیت‌ها را تحسین می‌کنند اما از ارائه حمایت عاطفی و محبت و صمیمیت ناتوانند، باعث می‌شود کودکان، بازنمایی‌های موضوعی مختلی را درونی کنند که در یکپارچه‌کردن جنبه‌های مهرآمیز و نامهرآمیز کسانی که به آنها نزدیکند، مؤثر واقع نمی‌شوند.

بیمارانی که اختلال‌های شخصیت را تجربه می‌کنند، الگوهای نابهنجار فکری، احساسی و رفتاری دارند که به دوران نوجوانی یا اوایل بزرگسالی‌شان برمی‌گردد. این افراد به لحاظ ذهنی یا عملکردی دچار نقص می‌باشند، زیرا روش‌های تعاملی‌شان با دیگران انعطاف ناپذیر و ناسازگارانه است. اغلب افراد مبتلا از اختلال خود، آگاهی ندارند و به همین علت درمان فوری برای این اختلالات امکان پذیر نیست.این تشخیص معمولاَ در بزرگسالان رایج‌تر می‌باشد علی‌رغم این‌که بعضی اوقات درکودکان نیز گذاشته می‌شود. اختلالات شخصیت درمان نشده در طی زمان ثابت باقی می مانند و در نتیجه نسبت به درمان بسیار مقاومند.اختلالات شخصیت را می‌توان در یک دامنه‌ی خفیف تا شدید قرارداد. این اختلالات طبق متن بازنگری شده‌ی چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی آماری اختلالات روانی (DSM-IV-TR ) در سه گروه طبقه بندی شده‌اند.

گروه اول (A) مشتمل است بر اختلالات شخصیت اسکیزویید، پارانویید و اسکیزوتایپی؛ افراد مبتلا به این اختلالات اغلب غیرعادی و غریب به نظر می‌رسند.

گروه دوم (B) مشتمل است بر اختلالات شخصیت نمایشی، خودشیفته، ضداجتماعی و مرزی؛ افراد مبتلا به این اختلالات غالباَ هیجانی، بازیگر و بی ثبات به نظر می‌رسند.

سومین گروه (C) اختلالات شخصیت انواع دوری‌گزین، وابسته، وسواسی - جبری و منفعل - مهاجم را شامل می‌گردد؛ افراد مبتلا به این اختلالات مضطرب و بیمناک به نظر می‌رسند.

در این مقاله اختلال شخصیت ضد اجتماعی مورد بحث قرار می‌گیرد که از گروه دوم (B) می‌باشد. درمان انتخابی برای این گروه به نظر می‌رسد روان درمانی باشد، هر چند که دارودرمانی هنوز مورد بحث می‌باشد.

 اختلال شخصیت ضد اجتماعی 

اختلال شخصیت ضد اجتماعی با اعمال ضد اجتماعی و جنایی مستمر مشخص می‌شود، اما معادل جنایتکاری نیست؛ بلکه فرد در مطابقت دادن خود با موازین اجتماعی ناتوان است.

به دلیل تاثیر گسترده بر امنیت عمومی و سلامت اقتصادی جامعه، بیشتر از سایر اختلالات شخصیت در مورد اختلال ضداجتماعی تحقیق صورت گرفته است. میزان این اختلال در مردها 3 درصد و در زن‌ها 1 درصد می‌باشد. شیوع این اختلال بیش از همه در نواحی فقیرنشین شهری و بین ساکنان متحرک این مناطق مشاهده می شود. پسرهای مبتلا در مقایسه با دخترها از خانواده‌های پرجمعیت‌تری برخاسته‌اند. شروع اختلال قبل از 15 سالگی است. در بین زندانی‌ها میزان شیوع اختلال ممکن است تا 75 درصد نیز برسد. میزان شیوع اختلال در بستگان درجه یک پنج بار بیشتر است.

تشخیص 

برطبق ملاک‌های (DSM-IV-TR ) هنگامی که الگوی بی اعتنایی و زیر پا نهادن حقوق دیگران که از 15 سالگی شروع شده و با سه مورد (یا بیشتر) از خصوصیات زیر همراه است، تشخیص اختلال ضد اجتماعی گذاشته می‌شود:

حداقل سن فرد 18 سال است و شواهدی از اختلال سلوک با شروع قبل از 15 سالگی وجود دارد.

شخصیت‌های ضد اجتماعی معمولاَ با ظاهر عادی، حتی فریبنده و راضی کننده مشاهده می‌شوند. اما سوابق آن‌ها حاکی از اختلال عملکرد در بسیاری از زمینه‌های زندگی است. دروغگویی، فرار از مدرسه و منزل، دزدی، نزاع، سوء مصرف دارو و فعالیت‌های غیرقانونی، تجربیات معمول این بیماران می‌باشد. این افراد در موقعیت‌هایی که افراد نرمال اضطراب یا افسردگی نشان می‌دهند، هیچ واکنشی نشان نمی‌دهند. تهدید به خودکشی، به دلیل پرخاشگری نسبت به خود و یا به منظور اغفال دیگران در جهت کسب منافع شخصی، و اشتغال ذهنی با ناراحتی جسمانی که منشا روانی دارد، شایع است. این افراد در بازی گرفتن دیگران بسیار استادند و به راحتی می‌توانند دیگران را برای شرکت در طرح‌هایی که برای به دست آوردن پول و شهرت نزدیکترین راه شمرده می‌شوند راغب سازند؛ طرح‌هایی که غالباَ به خسارت مادی و شرمساری اجتماعی یا هردو منجر می‌گردد. بی مبالاتی جنسی، بدرفتاری با همسر و فرزند و رانندگی در حال مستی از اتفاقات معمول در زندگی این بیماران است. یکی از یافته‌های قابل ملاحظه فقدان پشیمانی برای اعمالی است که شخص انجام داده است، یعنی این بیماران به نظر می‌رسد فاقد وجدان هستند.

اختلال شخصیت ضد اجتماعی زمینه‌های متعددی از زندگی شخص را شامل می‌شود و از این نظر با رفتار غیرقانونی تفاوت دارد. تشخیص اختلال شخصیت ضد اجتماعی در صرتی که عقب ماندگی ذهنی، اسکیزوفرنی یا مانی بتوانند علایم را توجیه کنند، گذاشته نمی‌شود.

سیر و پیش آگهی 

این اختلال سیر بدون پسرفت دارد و اوج شدت آن معمولاَ در اواخر نوجوانی است. پیش آگهی متغیر است. گزارش‌هایی وجود دارد که از کاهش علایم با پیشرفت سن خبر می‌دهند. افسردگی، الکلسیم و سوء مصرف دارو شایع است.

آسیب شناسی 

عوامل عضوی که مرتبط با اختلال شخصیت ضد اجتماعی گزارش شده‌اند، عبارتند از:

وجود کروموزوم XYY، ضربان قلب پایین، تستوسترون پلاسما بالاتر، آستانه پایین برای تحریک لیمبیک، علایم ملایم نورولوژیکی، الگوهای الکتروانسفالوگرافی (EEG) کند، نقص توجه و مشکلات هماهنگی حرکتی و هماهنگی دست - چشم. از سوی دیگر به نظر می‌رسد عوامل فرهنگی - اجتماعی نیزدخیل باشند. سابقه سوء رفتار پدر یا ترک خانواده از جانب او، تنبیهات مکرر، خشم یا نادیده گرفتن والدین از این قبیلند.اختلال سلوک (نوعی اختلال رفتاری) یکی از علل این اختلال محسوب می‌شود. عوامل خطرساز برای اختلال سلوک شامل، جنس مذکر، وضعیت اجتماعی - اقتصادی پایین، خلق و خوی دشوار در نوزادی، والدین ضد اجتماعی، استرس، زندگی در مکان‌های با وقوع جرایم بالا و داشتن مادربزرگ و پدر بزرگ ناپخته می‌باشد. این عوامل خطرساز به نظر می‌رسد به وسیله‌ی طلاق و جدایی خانواده، طرد والدین تشدید یافته و احتمال شکل‌گیری اختلال شخصیت ضد اجتماعی را افزایش دهد.

روان درمانی فردی 

درمان اختلال شخصیت ضد اجتماعی بسیار دشوار است. درحالی‌که درمان‌های متعددی پیشنهاد شده‌اند، اما مطالعات کنترل شده‌ی کمی صورت گرفته است. روان درمانی فردی بهترین انتخاب می‌باشد. هرچه مداخله زودتر صورت گیرد (طی دوران کودکی و نوجوانی) میزان موفقیت درمان بیشتر خواهد بود. عقیده کلی مبتنی بر این است که از رویکردهای بینش - مدار (مانند رویکرد روانکاوی) اجتناب شود؛ در عوض از تقویت مثبت، رویکرد مبتنی بر واقعیت، مداخلات عینی، کنترل خشم و دیگر تکنیکهای شناختی - رفتاری استفاده شود. تمرکز اولیه درمان می‌تواند مبتنی بر رفتار پرخاشگرانه بیمار باشد.

در رویکرد شناختی - رفتاری، از بیمار در مورد برانگیزاننده و تقویت کننده‌های چنین رفتارهایی سؤال می‌شود. برای نمونه استفاده از پرخاشگری برای ایجاد امنیت خودشان یا به عنوان دفاعی در مقابل سایر احساساتشان. آگاهی بیمار از مکانیسم دفاعی اولیه خود جزء اساسی درمان محسوب می‌شود.

در این بیماران تمرکز بر استفاده از الکل و مواد که احتمال رفتارهای پرخاشگرانه و برون‌ریزی را افزایش می‌دهد، سودمند خواهد بود. به بیمار پیامدهای استفاده از دارو را یاد می‌دهند.همچنین کمک به بیمار برای درک این‌که چگونه دیگران تحت تاثیر رفتارشان قرار می گیرند نیز، مثمرثمر واقع شده است. برای نمونه، "هر" (Hare) (1993) نشان داد که برای زندانی‌های با اختلال شخصیت ضد اجتماعی نوع تکانشی، آموزش همدردی برای کاهش پرخاشگری موفق بوده است.

برای این افراد محدودیت‌هایی در ضمن مصاحبه و درمان باید در نظر گرفت. این بیماران اغلب درمانگران را تهدید و یا درخواست پول و... می‌کنند.

 گروه درمانی 

افراد با اختلال ضد اجتماعی ممکن است با رهبر گروه بحث کنند و بخواهند که گروه را تحت کنترل خود درآورند. روان‌درمانی گروهی وضعیتی استثنایی برای استقلال، صمیمیت و در جمع بودن محسوب می‌شود. در این نوع درمان فرد در شرایطی قرار می‌گیرد که می‌تواند روابط را یاد بگیرد.

خانواده درمانی یا زوج درمانی نیز موثر شناخته شده‌اند.

 شخصیت‌های ضد اجتماعی وقتی خود را درمیان افراد همسان می‌بینند، فقدان انگیزه برای تغییر یافتن در آن‌ها تحلیل می‌رود. به همین علت است که گروه خودیاری بیشتر از زندان و بیمارستان روانی برای آنان مفید بوده است.

 راهکارهای پیشگیرانه 

مدل‌های مفهومی پیشگیری برای موثر واقع شدن مداخلات، بر عوامل خطرساز چندگانه بیولوژیکی، رفتاری و روانشناختی تاکید می‌کنند. عوامل بیولوژیکی فردی ممکن است شامل مشکلات در حین زایمان یا بیماری‌های کودکی باشند. البته مداخلات بیشتر بر عوامل رفتاری تمرکز دارند تا عوامل بیولوژیکی. در نهایت تاثیرات اجتماعی زمینه‌ای مانند فقر و تاثیر آن‌ها بر رفتار ضد اجتماعی توجه و تمرکز متوسطی را از آن خود کرده است.

راهبردهای زیرممکن است برای تلاش‌های پیشگیرانه موثر باشد:

1- ارزیابی چندگانه عوامل رفتاری، بیولوژیکی و اجتماعی 

2- توجه به سلسله مراتبی از عوامل خطرساز مهم براساس ادبیات تحقیقی موجود و موقعیت فعلی برای پیشگیری کمک کننده خواهند بود.

3- شناخت هیجانات و گسترش تعامل والد - کودک در سال‌های اولیه باعث افزایش پاسخگویی همدلانه به دیگران می‌شود.

4- در سطح خانواده، آموزش روابط موثر از طریق برقراری کارگاه‌های مربوط به آموزش ارتباط موثر به اعضای خانواده، به خصوص والدین بسیار موثر خواهد بود.

5- در سطح مدرسه، برگزاری کارگاه‌های آموزش مهارت جرات ورزی و مدیریت استرس نیز کمک کننده خواهد بود.

6- در سطح جامعه، برگزاری کارگاه‌های کنترل خشم و برپایی گروه‌های خودیاری از جمله خدمات موثر برای جلوگیری یا پیشگیری ثانوی از اختلال ضداجتماعی خواهد بود.