اختلالات بی نظمی خلق اخلالگر

طغیان­های خشم مکرر و شدید که به صورت کلامی (مثل غیظ­های کلامی) و/ یا رفتاری آشکار می­شوند(مثل پرخاشگری جسمانی به افراد یا اموال) که از نظر شدت یا مدت خیلی بی­تناسب با موقعیت یا تحریک است.

طغیان­های خشم به طور متوسط، سه بار یا بیشتر در هفته روی می­دهند.

خلق مابین طغیان­های خشم در بخش عمده­ای از روز، به طور مداوم تحریک­پذیر، و برای دیگران (مثل والدین، معلمان، همسالان) قابل مشاهده است.

خلق مابین طغیان­های خشم در بخش عمده­ای از روز، به طور مداوم تحریک­پذیر، و برای دیگران(مثل والدین، معلمان، همسالان) قابل مشاهده است.

ملاک­های A-D به مدت ۱۲ ماه یا بیشتر وجود داشته­اند. فرد در طول این مدت، دوره­ای نداشته است که ۳ ماه پیاپی یا بیشتر بدون تمام نشانه­ها در ملاک­های A-D ادامه یافته باشد.

ملاک­های A و D حداقل در دو یا سه موقعیت وجود دارند(یعنی، در خانه، در مدرسه، با همسالان) و حداقل در یکی از این موقعیت­ها شدید هستند.

این تشخیص نباید برای اولین بار قبل از ۶ سالگی یا بعد از ۱۸ سالگی داده شود.

بنابر سابقه یا مشاهده، سن به هنگام شروع ملاک­های A-E ، قبل از ۱۰ سالگی است.

هرگز دوره مجزایی وجود نداشته است که بیش از ۱ روز ادامه یافته باشد و در طول آن ملاک­های کامل نشانه، به جز مدت، برای دوره مانیک یا هیپومانیک برآورده شده باشند.

توجه: خلق بالای متناسب با رشد، مثل خلقی که در زمینه رویدادی بسیار مثبت یا انتظار کشیدن آن روی می­دهد، نباید به عنوان نشانه مانی یا هیپومانی درنظر گرفته شود.

این رفتارها منحصراً در طول دوره اختلال افسردگی اساسی روی نمی­دهند و با بیماری جسمانی دیگر(مثل اختلال طیف اوتیسم، اختلال استرس پس از آسیب، اختلال اضراب جدایی، اختلال افسردگی اساسی مداوم (افسرده­خویی) بهتر توجیه نمی­شوند.

توجه: این اختلال نمی­تواند همراه با اختلال لجبازی و نافرمانی، اختلال انفجاری متناوب، یا اختلال دوقطبی وجود داشته باشد، هرچند می­تواند همراه با اختلالات دیگر، از جمله اختلال افسردگی اساسی، اختلال کاستی توجه/بیش­فعالی، اختلال سلوک، و اختلالات مصرف مواد، وجود داشته باشد. در مورد افرادی که نشانه­های آنها ملاک­های اختلال بی­نظمی خلق و اختلال لجبازی و نافرمانی را برآورده می­کنند، فقط باید تشخیص اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر داده شود. اگر فردی تا به حال دوره مانیک یا هیپومانیک را تجربه کرده باشد، تشخیص اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر نباید برای او داده شود.

این نشانه­ها ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد یا بیماری جسمانی یا عصبی دیگر نیستند.

ویژگی­های تشخیصی

ویژگی اصلی اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر، تحریک­پذیری مزمن، شدید و مداوم است. این تحریک­پذیری شدید دو جلوه بالینی برجسته دارد، که اولین جلوه آن طغیان­های خشم مکرر است. این طغیان­ها معمولاً در پاسخ به ناکامی روی می­دهند و می­توانند کلامی یا رفتاری باشند(دومی به شکل پرخاشگری علیه اموال، خود یا دیگران است). آنها باید به طور مکرر(یعنی، به طور متوسط هفته­ای سه بار یا بیشتر)(ملاکC) ظرف حداقل ۱ سال و دست­کم در دو موقعیت روی دهند( ملاک­های E و F)، مثلاً در خانه و در مدرسه، و باید متناوب با رشد باشند (ملاک B). دومین جلوه تحریک­پذیری شدید، از خلق مزمن که به طور مداوم تحریک­پذیر است و مابین طغیان­های خشم شدید وجود دارد، تشکیل می­شود. این خلق تحریک­پذیر یا عصبانی باید شاخص کودک باشد، در بخش عمده­ای از روز، تقریباً هر روز، وجود داشته باشد و برای دیگران در محیط کودک محسوس باشد(ملاک D).جلوه بالینی اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر باید به دقت از جلوه بیماری­های مرتبط دیگر، مخصوصاً اختلال دوقطبی کودک متمایز شود. در واقع، اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر برای پرداختن به نگرانی قابل ملاحظه در مورد طبقه­بندی مناسب و درمان کودکان که تحریک­پذیری مزمن و مداوم نشان می­دهند در برابر کودکانی که اختلال دوقطبی کلاسیک (یعنی دوره­ای) را آشکار می­سازند، به DSM-5 افزوده شده است.

شماری از پژوهشگران، تحریک­پذیری شدید، غیردوره­ای را به صورت شاخص اختلال دوقطبی در کودکان در نظر می­گیرند، اما DSM-IV و DSM-5 ایجاب می­کنند که کودکان و بزرگسالان باید دوره­های مجزای مانی و هیپومانی داشته باشند تا برای تشخیص اختلال دوقطبی نوع I واجد شرایط باشند. در طول چند دهه آخر قرن بیستم، این نظر پژوهشگران که تحریک­پذیری شدید، غیردوره­ای، جلوه­ای از مانی کودکی است، همزمان بود با افزایش ناگهانی میزان تشخیص اختلال دوقطبی که متخصصان بالینی برای بیماران کودک خود تعیین کردند. به نظر می­رسد که این افزایش ناگهانی در شیوع ناشی از آن باشد که متخصصان بالینی، حداقل دوجلوه بالینی را در طبقه­ای واحد ترکیب کردند. یعنی، هم جلوه­های کلاسیک، دوره­ای مانی و هم جلوه­های غیردوره­ای تحریک­پذیری شدید، اختلال دوقطبی در کودکان نامیده شدند. در DSM-5، تشخیصی را در بر نداشت که برای کودکانی تعیین شده باشد و نشانه­های شاخص آنها از تحریک­پذیری بسیارشدید و غیردوره­ای تشکیل شده باشند، در حالی که DSM-5، با منظور کردن اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر، طبقه مجزایی را برای این­گونه جلوه­ها تأمین می­کند.

شکل­ گیری و روند

شروع اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر باید قبل از ۱۰ سالگی باشد، و این تشخیص نباید در مورد کودکانی که سن رشدی کمتر از ۶ سال دارند، داده شود. معلوم نیست که آیا این بیماری فقط به این صورت محدود شده به سن وجود دارد یا نه. چون نشانه­های اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر احتمالاً با افزایش سن کودکان تغییر می­کنند، استفاده از این تشخیص باید به گروه­های سنی مشابه با گروه­هایی محدود شود که اعتبار آن تعیین شده است ( ۷ تا ۱۸ ساله). تقریباً نیمی از کودکان مبتلا به تحریک­پذیری شدید، مزمن، جلوه بالینی خواهند داشت که همچنان ملاک­های این اختلال را ۱ سال بعد برآورده می­کند. میزان تغییر از تحریک­پذیری شدید، غیردوره­ای، به اختلال دوقطبی، بسیار پایین است. در عوض، کودکان مبتلا به تحریک­پذیری مزمن، در بزرگسالی در معرض خطر ابتلا به اختلال­های افسردگی یک­قطبی و / یا اختلالات اضطرابی قرار دارند.

متغیرهای مربوط به سن نیز اختلال کلاسیک و اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر را متمایز می­کنند. میزان اختلال دوقطبی عموماً قبل از نوجوانی خیلی پایین(۱٫/.>)، همراه با افزایش یکنواخت تا اوایل بزرگسالی است (میزان شیوع ۱ تا ۲ درصد). اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر قبل از نوجوانی شایع­تر از اختلال دوقطبی است و هنگامی که کودکان به بزرگسالی انتقال می­یابند، نشانه­های این اختلال عموماً کمتر شایع می­شوند.

عوامل خطر و پیش ­آگهی

خلق و خویی. کودکان مبتلا به تحریک­پذیری مزمن معمولاً سوابق روان­پزشکی پیچیده­ای دارند. در این کودکان، سابقه نسبتاً قابل ملاحظه تحریک­پذیری مزمن شایع است، که معمولاً قبل از اینکه ملاک­های کامل برای این نشانگان برآورده شده باشند، آشکار می­شوند. این گونه جلوه­های پیش­تشخیصی، ممکن است برای تشخیص اختلال لجبازی و نافرمانی واجد شرایط باشند. خیلی از کودکان مبتلا به اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر، نشانه­هایی دارند که ملاک­های اختلال کاستی توجه/بیش­فعالی (ADHD) و اختلال اضطرابی را نیز برآورده می­کنند، به طوری که چنین تشخیص­هایی اغلب از همان سنین نسبتاً اولیه وجود دارند. در برخی کودکان، ملاک­های اختلال افسردگی اساسی نیز ممکن است برآورده شوند.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی. در رابطه با انباشت و وراثت خانوادگی، توصیه شده است کودکانی که تحریک­پذیری مزمن، غیردوره­ای را آشکار می­سازند، می­توانند براساس خطر خانوادگی خود، از کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی متمایز شوند. با این حال، این دو گروه از نظر میزان خانوادگی اختلالات اضطرابی، اختلالات افسردگی یک­قطبی، یا سوءمصرف مواد، تفاوت ندارند. کودکان مبتلا به اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر در مقایسه با کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی یا بیماری­های روانی دیگر، شباهت­ها و تفاوت­هایی را در کمبودهای پردازش اطلاعات آشکار می­سازند. برای مثال، کمبودها در نامیدن هیجان چهره، به علاوه تصمیم­گیری مشوش و کنترل شناختی، در کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی و کودکانی که به طور مزمن تحریک­پذیرند، و همین­طور در کودکان مبتلا به برخی از بیماری­های روان­پزشکی دیگر، وجود دارند. شواهدی نیز برای کژکاری ویژه اختلال وجود دارد، مثلاً در طول تکالیفی که آماده­سازی توجه را در پاسخ به محرک­های هیجانی ارزیابی می­کنند، که علایم منحصر به فرد کژکاری را در کودکان مبتلا به تحریک­پذیری مزمن ثابت کرده­اند.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

کودکان مبتلا به ویژگی­های اختلال بی­نظمی اخلالگر که به کلینیک­ها ارجاع می­شوند، عمدتاً پسر هستند. در بین نمونه­های جامعه، به نظر می­رسد که برتری پسرها تأیید شده است. این تفاوت در میزان شیوع بین پسرها و دخترها، اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر را از اختلال دوقطبی که شیوع جنسیت برابر دارد، متمایز می­کند.

خطرخودکشی

به طور کلی، شواهدی که رفتار خودکشی­گرا و پرخاشگری را ثابت می­کنند، و همین طور پیامدهای کارکردی شدید دیگر، در اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر باید هنگام ارزیابی کودکان مبتلا به تحریک­پذیری مزمن، مورد توجه قرار گیرند.

پیامدهای کارکردی اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر

تحریک­پذیری شدید، مزمن، به صورتی که در اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر دیده می­شود، با اختلال محسوس در روابط کودک با اعضای خانواده و همسالان و در عملکرد تحصیلی، ارتباط دارد. این کودکان به خاطر اینکه ناکامی را خیلی کم تحمل می­کنند، عموماً مشکل پیشرفت در مدرسه دارند؛ آنها اغلب قادر نیستند در فعالیت­هایی شرکت کنند که کودکان سالم معمولاً از آنها لذت می­برند؛ زندگی خانوادگی آنها به خاطر طغیان­ها و تحریک­پذیری آنها، به شدت مختل است؛ و در شروع کردن روابط دوستی و ادامه دادن آن مشکل دارند. به طور کلی، سطوح کارکردی در کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی و اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر برابر است. هر دو بیماری، اختلال شدیدی را در زندگی افراد مبتلا و خانواده آنها ایجاد می­کنند. در اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر و اختلال دوقطبی کردن، رفتار خطرناک، اندیشه­پردازی خودکشی یا دست­زدن به خودکشی، پرخاشگری شدید، و بستری شدن روان­پزشکی شایع هستند.