درمان شناختی رفتاری CBT

درمان شناختی رفتاری (CBT) می‌تواند برای درمان طیف گسترده‌ای از افراد مواجه با مشکلات سلامت روانی استفاده شود. درمان شناختی رفتاری مبتنی بر این ایده است که ما چگونه فکر می‌کنیم (شناخت)، چگونه احساس می‌کنیم (احساسات) و رفتار ما (رفتار) چگونه با یکدیگر تعامل برقرار می‌کنند. به طور خاص می‌توان گفت که افکار ما، احساسات و رفتار ما را تعیین می‌کند.بنابراین، افکار منفی و خیالی می‌تواند موجب ناراحتی و مشکلاتی برای ما شود. هنگامی که افراد از ناراحتی روحی رنج می‌برند، نحوه برخورد آنها با شرایط متفاوت بوده که این امر به نوبه خود تاثیر منفی بر روی اقدامات آنها می‌گذارد.درمان شناختی رفتاری قصد دارد تا به مردم در زمانیکه آنها تفاسیر و تعابیر منفی را در ذهن خود بوجود آورده و الگوهای رفتاری که منجر به تقویت کج‌اندیشی در آنها می‌شود را دنبال می‌کنند، آگاهی ببخشد. درمان شناختی رفتاری به مردم کمک می‌کند تا روش های جایگزین تفکر و رفتار را که هدف از آن کاهش اختلالات روانی در آنها است را رشد و توسعه دهند.

درمان شناختی رفتاری در واقع یک اصطلاح چتری (یعنی موارد زیادی را در برگرفته و تحت پوشش خود قرار می‌دهد) برای بسیاری از درمان‌های مختلف است که برخی از عناصر مشترک را بین آنها به اشتراک می‌گذارد.

دو شکل اولیه از درمان شناختی رفتاری عبارت بودند از: «رفتار درمانی عقلانی – هیجانی (REBT)»، توسط آلبرت الیس در دهه ۱۹۵۰ و «شناخت درمانی» که توسط آرون. تی بک که در دهه ۱۹۶۰ توسعه یافت.

   

 

فرضیات عمومی درمان شناختی رفتاری

رویکرد شناختی معتقد است که اختلال ناشی از تشخیص اشتباه در مورد دیگران و خودمان و همچنین دنیای دیگران و دنیای خودمان است. این تفکر غلط ممکن است از طریق کمبود شناختی (کمبود برنامه‌ریزی) یا تحریف‌های شناختی (پردازش نادرست اطلاعات) باشد.

این شناخت‌ها موجب تحریف در شیوه‌ی نگاه ما به چیزهای مختلف می‌شود. الیس پیشنهاد کرده است که این امر ناشی از تفکر غیر معقول است، در حالی که بک سه گانه‌ی شناختی را پیشنهاد داد.

ما از طریق نمایش ذهنی خود در خصوص جهان با آن ارتباط برقرار می‌کنیم. اگر نمایش‌های ذهنی ما نادرست باشد یا راه‌های استدلال ما ناکافی باشد، احساسات و رفتار ما نیز ممکن است دچار اختلال و ناسازگاری شوند.درمانگر شناختی به مراجعین و مددجویان خود می‌آموزد که چگونه از طریق یک فرآیند ارزیابی، شناخت‌‌های تحریف شده را شناسایی کنند. مراجعین یاد می‌گیرند که بین افکار خود و واقعیت تمایز قائل شوند. آنها تأثیری را که شناخت بر احساسات آنها می‌گذارد را آموخته و درمانگران به آنها یاد می‌دهند تا که چگونه افکار خود را مشاهده کرده و وجود خود را مورد پایش و نظارت قرار دهند.

بخشی از فرایند درمانی شامل تعیین برخی از تکالیف و وظایف برای مراجعین می‌شود (برای مثال، به همراه داشتن یک دفترچه خاطرات). درمانگر به مراجع وظایفی را محول می کند تا بوسیله‌ی آن به آنها کمک کند باورهای غیر معقول خود را به چالش بکشند.

ایده‌ی مورد نظر این است که مراجع باورهای بی‌فایده‌ی خود را شناسایی می‌کند و درمی‌آید که آنها اشتباه می‌باشند. در نتیجه، باورهای آنها شروع به تغییر می‌کنند. به عنوان مثال، کسی که با قرار گرفتن در موقعیت‌های اجتماعی دچار اضطراب می‌باشد، ممکن است انجام کاری بمنظور دیدار یک دوست در کافه و نوشیدن قهوه برای او درنظر شود.

آلبرت الیس – REBT

رفتار درمانی عقلانی – هیجانی (REBT) نوعی شناخت درمانی است که ابتدا توسط آلبرت الیس مورد استفاده قرار گرفت و بر حل مشکلات عاطفی و رفتاری تمرکز دارد. هدف درمان این است که باورهای غیرمعقول را به کمک شیوه‌‌های منطقی‌تر تغییر دهیم. REBT یک فرد را تشویق می‌کند تا اعتقادات عمومی و غیرمعقول خود را شناسایی کند (مثلا من باید کامل باشم) و پس از آن فرد را متقاعد می‌کند که این باورهای غلط را از طریق آزمایش واقعیت به چالش بکشد.آلبرت الیس (۱۹۵۷، ۱۹۶۲) بر این باور است که هر یک از ما مجموعه‌ای از مفاهیم منحصر به فرد درباره خودمان و دنیای خودمان داریم که در هدایت زندگی ما به‌کار گرفته می‌شود و واکنش‌های ما را نسبت به موقعیت‌های مختلفی که ما با آن روبرو می‌باشیم تعیین می‌کند.متأسفانه، فرض‌ها و پنداشت‌های برخی از افراد به طور چشمگیر و زیادی غیرمعقول می‌باشد و در نتیجه آنها را به سویی هدایت می‌کند که رفتار و واکنش‌هایی نامناسب که شانس سعادت و موفقیت را در آنها از بین می‌برد را از خود نشان دهند. آلبرت الیس این پایه‌ها را «فرض‌های غیرمعقول یا غیرمنطقی» می‌نامد.بعضی از افراد غیرمعقول اینچنین فرض می‌کنند که چنانچه همه کسانی که آنها را می‌شناسند دوستشان نداشته باشند، آنها شکست خورده‌اند. آنها به‌طور مداوم به دنبال دریافت تایید بوده و مکررا احساس طرد شدن از سوی دیگران را دارند. تمام این تعاملات از جانب این فرض تحت‌تاثیر قرار می‌گیرند، به طوری که حتی یک میهمانی عالی می‌تواند باعث  نارضایتی آنها شود، زیرا گمان می‌کنند که به مقدار کافی مورد تعارف و خوشامد‌گویی قرار نگرفته‌اند.

بر طبق دیدگاه الیس، موارد زیر تعداد دیگری از فرض‌های غیرمعقول می‌باشند:

* تصور اینکه شخص باید در همه چیز شایسته باشد.

* تصور فاجعه بار بودن زمانی که همه چیز بر وفق مراد شما نیست.

* تصور این که مردم بر شادی خود کنترلی ندارند.

* تصور این که شما به کسی که  قویتر از خودتان باشد نیاز دارید تا به او وابسته باشید.

* تصور این که پیشینه‌ی شما در گذشته تا حد زیادی بر زندگی فعلی شما تاثیر می‌گذارد.

* تصور این که یک راه حل کامل برای مشکلات انسانی وجود دارد و اگر شما آن را پیدا نکنید فاجعه‌ است.

الیس معتقد است که مردم اغلب با این روش غیرمعقول فکر می‌کنند و به همین دلیل او تکنیک‌های بسیار احساسی را برای کمک به آنها به‌کار می‌گرفت تا بتواند تغییرات قاطع و نیرومندی در این تفکرات غیرمعقول آنها ایجاد کند.

مدل ABC

یک کمک بزرگ در شناخت درمانی همان چیزی است که آلبرت الیس (۱۹۵۷) آن را تکنیک ABC باورهای غیرمعقول نامید. سه مرحله اول، فرایندی را بررسی می‌کند که توسط فرد دارای عقاید غیرمعقول ایجاد شده و ممکن است در یک جدول سه ستونه ثبت شود.

* A – فعال شدن رویداد. ستون اول وضعیت عین را ثبت می‌کند، یعنی یک رویداد که در نهایت منجر به نوعی از پاسخ عاطفی شدید و یا تفکری ناکارمد و منفی می‌شود.

* B – باورها. در ستون دوم، مراجع افکار منفی که به ذهن او خطور کرده را می‌نویسد.

* C – نتیجه. ستون سوم برای احساسات منفی و رفتارهای غیرکاربردی است که به نتیجه و عواقب منتهی شده‌اند.‌ افکار منفی در ستون دوم به عنوان یک پل ارتباطی میان وضعیت و احساسات ناراحت کننده دیده می‌شود. ستون سوم C با توصیف احساسات یا افکار منفی که مراجع فکر می‌کند توسط A ایجاد می‌شود توضیح داده می‌شود. این مورد می‌تواند خشم، غم و اندوه، اضطراب و یا سایر موارد باشد.

الیس معتقد است که این فعالسازی رویداد نیست (A) که منجر به پیامدهای عاطفی و رفتاری منفی می‌شود (C)، بلکه دلیل این است که یک شخص این وقایع را غیرقابل واقع‌بینی تفسیر کرده و بنابراین دارای یک سیستم اعتقادی غیرمعقول (B) است که کمک می‌کند تا عواقب (C) ایجاد شوند.

مثال برای REBT

جینا ناراحت است، زیرا او در امتحان ریاضی نمره‌ی پایینی را کسب کرده است. فعال‌سازی رویداد یا A، این است که او در آزمون خود ناموفق بوده است. باور یا B، این است که او باید نمرات خوب داشته باشد، در غیر اینصورت او بی ارزش است. نتیجه یا C، این است که جینا دچار افسردگی شده است.

پس از شناسایی باورهای غیرمعقول، درمانگر اغلب با مراجع به چالش و بحث در خصوص افکار منفی دوباره کادرسازی شده‌ای که بر شواهد بنا شده‌اند می‌پردازد. این امر به معنای آن است که مسأله را مجددا؛ اما اینبار در یک نور واقعی‌بینانه‌تری تفسیر کنند. این کار به مراجع کمک می‌کند تا باورهای عقلانی و استراتژی‌های مقابله‌ای سالم را توسعه دهد.یک درمانگر به جینا کمک می‌کند که دریابد هیچگونه شواهدی دال بر اینکه او باید نمرات خوبی بگیرد تا ارزشمند باشد و یا اینکه گرفتن نمرات بد یک بدبختی است وجود ندارد. او خواستار نمرات خوب است و با داشتن آن حال او خوب خواهد بود، اما این خواسته به شدت باعث به وجود آمدن احساس بی‌ارزشی در او می‌شود.اگر او متوجه شود که بدست آوردن نمرات بد ناکامی است، اما افتضاح نیست و این بدان معنی است که او در حال حاضر در درس ریاضی یا در تحصیل وضع نامساعدی دارد اما شخصیت بدی ندارد، او غمگین یا ناامید خواهد شد، اما افسرده نخواهد شد. ناراحتی و ناکامی احتمالا احساسات منفی سالم هستند و ممکن است از آن به بعد. منجر به کوشا‌تر شدن شخص در تحصیل شود.

ارزیابی انتقادی

درمانگران شیوه‌ی رفتار درمانی عقلانی – هیجانی، در حمایت از این رویکرد، به مطالعات بسیاری اشاره کرده‌اند. اغلب مطالعات اولیه در افراد مبتلا به اضطراب ناشی از آزمایش و یا مشکلات غیر بالینی مانند ترس ملایم مارها انجام شد. با این حال، تعدادی از مطالعات اخیر بر روی افراد بالینی واقعی صورت گرفته است و همچنین دریافتند که رفتار درمانی عقلانی – هیجانی (REBT) اغلب مفید می‌باشد.

آرون بک – شناخت درمانی

 سیستم درمانی بک (۱۹۶۷) مشابه با الیس است، اما در موارد افسردگی بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرد. درمانگران شناختی به مراجعین کمک می‌کنند تا افکار منفی و خطاهای عقلانی را که موجب افسردگی آنها می‌شود، شناسایی کنند.درمانگر همچنین مراجعین را راهنمایی می‌کند تا افکار غیرکاربردی خود را مورد سوال قرار داده و به چالش بکشند، تجربیات جدیدی را امتحان کنند و در نهایت روش‌های جایگزین تفکر در زندگی روزمره‌ی خود را به‌کار گیرند.آرون بک معتقد است که واکنش فرد به افکار خاص ناراحت کننده ممکن است باعث بروز اختلال یا حالتی غیرعادی شود. به همان نسبتی که ما با بسیاری از موقعیت‌هایی که در زندگی به‌وجود می‌آیند مقابله می‌کنیم، افکار مطلوب و ناراحت‌کننده هر دو به صورت همزمان به ذهن ما خطور می‌کنند. بک این شناخت‌های ناخواسته را افکار خودکار نامید.

وقتی جریان افکار خودکار در یک فردی بسیار منفی است، انتظار می‌رود آن فرد افسرده شود (من هرگز این مقاله را تمام نخواهم کرد، نامزد من در هوس بهترین دوست من است، من چاق هستم، پول ندارم، پدر و مادرم از من نفرت دارند – آیا تا به حال چنین احساسی را تجربه کرده‌اید؟). اغلب این افکار منفی حتی در مواجهه با شواهد متضاد (رد و نفی کننده‌ی آن افکار) نیز همچنان ادامه دارد.

بک (۱۹۶۷) سه مکانیسم را شناسایی کرد که به نظر وی مسئول افسردگی بودند:

سه گانه‌ی شناختی (تفکر منفی خودکار)

طرحواره‌های منفی از خود

خطاها در منطق (به عنوان مثال پردازش ناقص اطلاعات)

سه گانه‌ی شناختی

سه گانه‌ی شناختی، سه شکل از تفکر منفی (یعنی درماندگی و نکوهش) که در افراد افسرده معمولا وجود دارند: یعنی افکار منفی درباره خود، جهان و آینده. این افکار معمولا به صورت خودکار و خودبخودی در افرادی که افسرده می‌باشند به وقوع می‌پیوندند.همانطور که این سه مولفه در تعامل با یکدیگر هستند، آنها در فرایند پردازش شناخت نرمال دخالت کرده و منجر به اختلال در ادراک، حافظه و حل مسئله شده و علاوه بر این فرد غرق در افکار منفی می‌شود.

طرحواره‌ی منفی از خود

بک بر این باور بود، افرادی که تحت فشار افسردگی قرار دارند، طرحواره‌ی منفی از خود دارند. آنها مجموعه‌ای از باورها و انتظارات خود را دارند که اساسا منفی و بدبینانه هستند. بک ادعا کرد که طرحواره‌های منفی ممکن است در دوران کودکی به عنوان عواقب ناشی یک رویداد ناگوار ایجاد شده باشد. تجربیاتی که ممکن است به طرحهای منفی منجر شوند عبارتند از:

* مرگ یکی از والدین یا خواهر یا برادر

* طرد از سوی پدر و مادر، انتقاد، دریافت حمایت بیش از حد، غفلت و سوء استفاده.

* مورد آزار و اذیت واقع شدن در مدرسه یا محرومیت از بودن در گروه همسالان.

افراد با طرحواره‌ی منفی از خود مستعد دچار شدن به اشتباهات منطقی در تفکر خود هستند و تمایل دارند تا به طور انتخابی بر روی برخی از جنبه‌های یک موقعیت خاص تمرکز کنند، در حالی که اطلاعاتی که به همان میزان با آن موقعیت مرتبط می‌باشند را نادیده می‌گیرند.

تحریفات شناختی

بک (۱۹۶۷) تعدادی از فرآیندهای تفکر غیرمعقول (یعنی تحریفات فرآیندهای تفکر) را شناسایی نمود. این الگوهای فکری غیرمنطقی مربوط به خودمغلوبی می‌باشند و می‌توانند اضطراب و افسردگی زیادی را برای فرد ایجاد کند.

* دخالت خودسرانه: نتیجه‌گیری بر اساس شواهد ناکافی یا غیرقابل قبول: به عنوان مثال، فکر می‌کنید بی‌ارزش هستید، زیرا می‌خواهید یه یک کنسرت خیابانی بروید اما بارش باران آغاز می‌شود.

* انتزاع انتخابی: تمرکز بر یک جنبه از یک وضعیت و نادیده گرفتن سایر موارد: به عنوان مثال، با اینکه شما تنها یکی از بازیکنان یک تیم فوتبال هستید، اما نسبت به  باخت تیم خود احساس مسئولیت می‌کنید.

* بزرگنمایی: مبالغه‌کردن در خصوص اهمیت رویدادهای نامطلوب. به عنوان مثال، اگر یک راننده سبب ایجاد یک خراش کوچک بر روی ماشین شما شود، شما او را به عنوان یک راننده کاملا افتضاح ببینید.

* کوچک شمردن: نادیده گرفتن اهمیت یک رویداد. به عنوان مثال، شما از سوی معلمان خود برای نمرات عالی خود در یک نیمسال مورد تحسین قرار می‌گیرید، اما شما این موضوع را بی‌اهمیتی می‌بینید.

* تعمیم افراطی: نتیجه‌گیری‌های منفی گسترده، تنها برای یک رویداد ناچیز. به عنوان مثال، شما در یک امتحان که به طور معمول تلاش خود را کرده‌اید نمره‌ی D دریافت می‌کنید، اما شما فکر می‌کنید که به دلیل گرفتن این نمره یک احمق هستید (زیرا تمام تلاش خود را کرده‌اید و نمره‌ای بالاتر را نتوانستید اخذ کنید).

* شخصی‌سازی: اختصاص دادن احساسات منفی دیگران به خود. به عنوان مثال، وقتی که معلم با ظاهری واقعا عصبانی وارد کلاس می‌شود، گمان می‌کنید که او باید این عصبانیت را بر سر شما اعمال کند.

ارزیابی انتقادی

باتلر و بک (۲۰۰۰) ۱۴ بررسی متاآنالیز را برای بررسی اثربخشی شناخت درمانی بک مورد بررسی قرار دادند و نتیجه گرفتند که حدود ۸۰ درصد بزرگسالان از درمان سود برده‌اند. همچنین مشخص شد که این درمان نسبت به درمان دارویی از موفقیت بیشتری برخوردار بوده و میزان عود بیماری نیز در چنین حالتی کمتر است، که این گزاره را تأیید می‌کند که افسردگی مبتنی بر شناخت است. این امر نشان می‌دهد که دانش توضیح شناخت می‌تواند کیفیت زندگی مردم را بهبود بخشد.

تفاوت بین REBT و درمان شناختی

* آلبرت الیس درمانگر را به عنوان یک معلم در نظر می‌گیرد و فکر نمی‌کند که یک ارتباط شخصی گرم با مراجع ضروری باشد. در مقابل، بک بر کیفیت روابط درمانی تاکید می کند.

REBT اغلب بسیار هدایت‌کننده، متقاعد کننده و موثر است. بک تاکید بیشتری بر روی این موضوع دارد که مراجع خودش پی به تصورات غلط خود ببرد.

* REBT از روش های مختلف که به شخصیت مراجع بستگی دارد استفاده می‌کند، در حالیکه در شناخت درمانی بک، روش مبتنی بر اختلالی خاص می‌باشد (اختلال محوری به جای شخص محوری).

نقاط قوت درمان شناختی رفتاری

مدل جنبه‌های فراوانی دارد، زیرا بر اندیشه انسانی تمرکز می‌کند. توانایی‌های شناختی انسان مسئول بسیاری از دستاوردهای ما بوده و همچنین ممکن است مسئول مشکلات ما نیز باشد.نظریه‌های شناختی خود را در بوته‌ی آزمایش قرار می‌دهند. هنگامی که افراد درگیر در آزمایش به نوعی اداره شدند تا که مفروضات یا تفکرات ناخوشایند را قبول کنند، بیشتر مضطرب و افسرده شدند (Rimm & Litvak, 1969).

به نظر می‌رسد که بسیاری از افراد مبتلا به اختلالات روانشناختی، به ویژه افسردگی، اضطراب و اختلالات جنسی، مفروضات و اندیشه‌های ناهنجار را از خود نشان می‌دهند (Beck et al., 1983).

درمان شناختی رفتاری برای درمان افسردگی بسیار موثر بوده است (Hollon & Beck, 1994) و همچنین برای مشکلات اضطرابی نیز نسبتا موثر عمل کرده است (Beck, 1993).

نقاط ضعف درمان شناختی رفتاری

نقش دقیق فرایندهای شناختی هنوز تعیین نشده است. این موضوع هنوز روشن نیست که آیا تشخیص اشتباه علت آسیب‌شناسی روانشناختی است و یا عواقب آن. لوینسون (۱۹۸۱) گروهی از شرکت‌کنندگان را قبل ازآنکه دچار افسردگی شوند مورد مطالعه قرار داد و متوجه شد افرادی که بعدها افسرده شدند، از احتمال بیشتری برای داشتن افکار منفی نسبت به افرادی که افسردگی را تجربه نکرده بودند برخوردار نبودند. این امر نشان می‌دهد که تفکر مأیوسانه و منفی ممکن است نتیجه‌ی افسردگی باشد، نه علت آن.

مدل شناختی در حوزه‌ای محدود می‌باشد. تفکر فقط بخشی از عملکرد انسان است، باید مسائل وسیع‌تر نیز مورد توجه قرار گیرد.

مسائل اخلاقی: RET یک دستورالعمل است که هدف از آن تغییر دادن ادراکات است و در این بین گاهی به اجبار نیز متوسل می‌شود. برای برخی از افراد، این موضوع ممکن است یک رویکرد غیر اخلاقی تلقی شود.