اختلالات اضطرابی در بارداری

استرس و عواقب آن طی حاملگی از شیوع و نیز اهمیت قابل توجهی برخوردار هستند. بررسی‌های اخیر نشانگر این امر بوده‌اند که بیش از 80% زنان در طول بارداری دچار درجاتی از استرس‌های روانی- اجتماعی می‌شوند و در 20% زنان، این استرس‌ها در حد شدید می‌باشد.1 عوامل مرتبط با استرس‌های روانی- اجتماعی عبارتند از سوء استفاده از مواد، خشونت خانگی و ابتلا به بیماری‌های طبی. نکته مهم این است که بروز استرس در حد قابل توجه در یک فرد دارای زمینه‌ی مساعد می‌تواند باعث عود اختلال روانی قبلی یا ایجاد یک اختلال جدید شود. خوشبختانه در بسیاری از موارد، استرس و اختلالات خفیف روانی با پیشرفت هفته‌ی بارداری رو به افول گذاشته و غالبا کاری به جز صبر و مراقبت دقیق را نیاز ندارد.اختلالات اضطرابی نیز در بارداری از اهمیت خاصی برخوردار است چرا که بیش از 50% زنان باردار دچار درجاتی از اضطراب می‌شوند و از این میان 5/10– 5/8% دچار اضطراب منتشر، 2/5 – 4/1% دچار اختلال آسیمگی، 1/5– 2/1% دچار وسواس و نیز 3% مبتلا به اختلال استرس پس از ضربه (Post traumatic stress disorder) می‌باشند.2 بررسی آدِوویا و همکارانش مؤید این یافته بوده که عمدتا اختلال اضطراب اجتماعی است که در طی دوران بارداری از شیوع بالاتری نسبت به جمعیت نرمال برخوردار است. این بررسی، سن زیر 25 سال، پریمی‌پاریتی و وجود اختلالات جسمی دیگر را از عوامل زمینه‌ساز بروز اختلال اضطرابی در زنان باردار می‌داند.3 علاوه بر زمینه‌های ارثی و مادرزادی به اختلالات اضطرابی، تغییرات وضعیت هورمونی نیز در ایجاد این زمینه دخالت دارند. اولین بار اسمیت و همکارانش در مورد اثر کاهنده‌ی اضطراب در اثر پروژسترون که توسط افزایش تون GABA و نیز کاهش پاسخ نورآدرنرژیک به استرس اعمال می‌شود، گزارشی ارایه دادند.4 امین و همکارانش نیز در مقاله‌ی خود اثر مستقیم استروژن بر گیرنده‌های سروتونرژیک را مطرح نموده و از این طریق تأثیر آن بر وضعیت خلقی را بررسی نمودند.5 عامل مهم دیگر در این زمینه تغییر در زمینه‌ی نقش اجتماعی و انتظارات محیطی به دنبال بارداری است. برگنر و همکارانش طی مطالعه‌ای روی 342 خانم بارداری که دچار سقط زودرس شده بودند، نشان دادند که مکانیسم‌های انطباقی چون "تطابق افسرده‌وار" یا "سوگ عصبی" پس از سقط می‌تواند پیشگویی‌کننده بروز علایم اضطرابی شدید به دنبال حاملگی بعدی باشد.6 مجموعه این عوامل مستعدکننده‌ی اضطراب در کنار عوامل ایجاد استرس حین بارداری، بستری را فراهم می‌کند که در آن، احتمال بروز اختلالات اضطرابی بیش‌تر بوده و نیز به دلیل تبعات آن از اهمیت خاصی برخوردار می‌باشد.

اهمیت اختلالات اضطرابی در زنان باردار

وجود حالات اضطرابی شدید، مداوم و قابل توجه در مادر باعث مواجهه بیش‌تر جنین با گلوکوکورتیکوییدها شده و می‌تواند موجب تغییرات نوروآندوکرین مستدام در وی شود. این تغییرات می‌توانند منجر به الگوهای خاص شناختی یا رفتاری و به خصوص اشکال در کنترل احساسات و تکانه‌ها شوند7 و این امر می‌تواند شکل‌دهنده‌ی شخصیت آینده‌ی جنین گردد. همچنین بررسی ‌های اُکانر و همکارانش نشان داده که وجود اضطراب بارز در هفته‌ی 32 بارداری در مادر، می‌تواند موجب اختلالات رفتاری و عاطفی تا حدود هفت سالگی کودک گردد.8 عوارض دیگر این حالات اضطرابی می‌تواند زایمان زودرس، وزن کم زمان تولد و نمره‌ی آپگار پایین حین تولد باشند.9 علاوه بر این نشان داده شده که همراهی افسردگی با اضطراب می‌تواند بیش‌ترین اثر را بر احتمال زایمان زودرس داشته باشد و این اثر بسیار بیش‌تر از اثر افسردگی به تنهایی است.10 از طرف دیگر وجود اضطراب علایم hyperemesis را به شدت افزایش داده و آن را به حد غیر قابل کنترل می‌رساند.11 احتمال اختلالات خلقی بعد از زایمان نیز در صورت وجود اضطراب در دوران بارداری افزایش می‌یابد.12 هم‌چنین گزارشات زیادی در دسترس است که نشان می‌دهند اضطراب حین بارداری خطر مصرف سیگار و الکل را بالا می‌برد و این امر همان‌طور که می‌دانیم می‌تواند عواقب خود را برای جنین داشته باشد. نکته‌ی دیگر این که مطالعه‌ی کلمن و همکارانش در دانشگاه واشینگتن نشان داده که تنها 20% متخصصین زایمان اقدام به غربالگری برای شناخت موارد مبتلا به اختلالات اضطرابی می‌نمایند. همین گروه نیز ترجیح می‌دهند موارد شناسایی‌شده اختلال اضطرابی را به روان‌پزشک ارجاع دهند. بررسی مربوطه نشان داده که دو عامل مهم در انجام این غربالگری تأثیر آماری داشته‌اند. اولین و مهم‌ترین عامل در این امر داشتن اطلاعات کافی در این زمینه و گذراندن دوره‌های آموزشی مربوطه بوده است. عامل مؤثر دیگر ابتلای خود یا یکی از دوستان متخصص مربوطه به یک اختلال اضطرابی حین بارداری بوده است.

ویژگی‌های بالینی اختلالات اضطرابی

1- اختلال آسیمگی: از هفته‌ی ششم تا هفته‌ی 28 بارداری تدریجا علایمی چون تاکی‌کاردی، کوتاهی نفس، گیجی و تعریق به طور فزاینده‌ای ایجاد می‌شوند که گاهی علی‌رغم طبیعی بودن این تغییرات به غلط به عنوان وضعیتی خطرناک تعبیر می‌گردد. این امر می‌تواند هسته اصلی خطای شناختی یک اختلال آسیمگی را تشکیل دهد که در زمینه آن اختلال آسیمگی و حملات اضطرابی مربوط به آن بروز نماید.

2- اختلال اضطراب منتشر: شایع‌ترین وضعیت اضطرابی در زمان بارداری است. ناتوانی در تحمل عدم قطعیت و اطلاق نگرانی به احساسی که از عدم قطعیت وجود دارد، و هم‌چنین تبعات اجتماعی- اقتصادی مترتب بر بارداری از عواملی هستند که می‌توانند زمینه ساز بروز اضطراب منتشر در زمان بارداری شوند. افتراق این که اضطراب منتشر از قبل از بارداری بوده، با بارداری تشدید شده یا اصلا با شروع بارداری ایجاد شده است چندان تأثیری بر پیش‌آگهی آن ندارد. این مورد بر خلاف افسردگی است که در آن مواردی از افسردگی که در زمان بارداری شروع می‌شوند، بیش‌تر احتمال دارد منتهی به افسردگی بعد از زایمان با ویژگی‌های مخصوص خود شوند. مطالعه‌ای در دانشگاه ملبورن مؤید این امر بوده که اضطراب منتشر غالبا در شش ماهه اول بارداری است و اغلب در اواخر بارداری فروکش می‌نماید.14

3- مسئولیت در ارتباط با سلامتی و ایمنی کودک و عوامل متعدد و متنوع مؤثر بر آن‌که بسیاری از آن‌ها نیز تحت کنترل مادر نمی‌باشند. هسته‌ی اصلی افکار خودآیند و نگران‌کننده‌ای را تشکیل می‌دهند که ممکن است منجر به بروز اختلال وسواس گردد.2 شروع وسواس در این دوره غالبا به‌دنبال ترس بی‌دلیل و غیر معمول نسبت به این امر است که ممکن است اتفاق بدی برای جنین و کودک آینده بیافتد. این امر منجر می‌شود به این که بیمار مکررا نیازمند اطمینان دادن از طرف پزشک می‌باشد و با کوچک‌ترین اتفاقی مجددا آرامشش به هم می‌ریزد. به این ترتیب نیاز مکرر به اطمینان گرفتن از پزشک می‌تواند از علایم اولیه و در عین حال هشدار دهنده شروع وسواس در بیمار باشد

4- هراس: شایع‌ترین انواع هراس طی دورن بارداری عبارتند از آگورافوبیا و فوبیای خون آسیب.1 مورد اخیر گاهی به صورت هراس از هر نوع تزریق و حتی هراس از بیمارستان نمایان می‌شود. در انواع شدید همراه با تغییرات بارز در علایم نباتی فرد به خصوص افزایش فشارخون و تاکی‌کاردی در وی می‌گردد و این تغییرات حتی ممکن است با دیدن هر فردی که روپوش سفید بر تن نموده بروز نماید. این امر در کنار آگورافوبیا (با یا بدون حملات آسیمگی) می‌تواند منجر به عدم همکاری مطلق و عدم مراجعه به پزشک مگر به اجبار نزدیکان و نیز عدم مصرف داروهای تجویز شده گردد. از طرف دیگر، افکار خودآیند منفی در ارتباط با سلامتی کودک می‌تواند منجر به درگیری فکری دایمی با موضوعات مرتبط با سلامت و بیماری‌ها شده و منتهی با هراس از بیماری‌ها شود.

5- اختلال استرس ناشی از ضربه: این اختلال عبارت است از وقوع یک حادثه‌ی تروماتیک که به دنبال آن، به یاد آوردن آن حادثه منجر به بروز علایم شدید روان‌تنی، و نیز شواهد بارز شناختی در بیمار می‌گردد. هر عاملی که بتواند این خاطرات را برای فرد زنده کند می‌تواند منجر به بروز علایم فوق‌الذکر گردد به همین دلیل فرد سعی می‌کند از مواجهه با آن عوامل پرهیز نماید. یک مورد نسبتا شایع در این زمینه خانم بارداری است که به هر دلیل دچار سقط می‌شود. به دلیل سوگ حاصل از این موضوع، غالبا به بیمار توصیه می‌شود به سرعت دوباره باردار شود و در صورت وقوع آن، چون هر نوع مداخلات درمانی می‌تواند بیمار را به یاد سقط گذشته بیاندازد و لذا باعث شود بیمار از هر نوع مراجعه به پزشک خودداری نماید. لازم به ذکر است که درجاتی از واکنش‌های استرس ناشی از ضربه در 7/1 زنان به دنبال یک بار زایمان (علی‌الخصوص زایمان سخت) پیش می‌آید1 با این حال بروز علایم کامل این اختلال یافته‌ی چندان شایعی نمی‌باشد.

6- نکته مهم دیگر در زمینه‌ی سوگ عارضه‌دار (complicated grief) و اختلال استرس پس از ضربه، موارد مرده‌زایی است. بررسی‌ها نشان داده‌اند این که مادر بچه‌ی مرده به دنیا آمده‌ی خود را ببیند مهم‌ترین عاملی است که می‌تواند منجر به سوگ عارضه‌دار و مسایل بعدی آن گردد لذا توصیه بر این است که بهتر است به بیمار توصیه شود که نباید نوزاد مرده به دنیا آمده‌اش را ببیند.

نکات مهم درمانی

مدیریت خدمات روان‌شناسی و روان‌پزشکی به یک خانم باردار در قدم اول بر عهده متخصص زنان می‌باشد چرا که اوست که هم اطلاعات کافی در ارتباط با بیمار دارد و نیز عواقب این قبیل مشکلات در زمان بارداری مستقیما بر نحوه‌ی خدمت‌رسانی به بیمار توسط متخصص زایمان تأثیر می‌گذارد. مهم‌ترین نظارتی که باید توسط متخصص زایمان اعمال گردد، نظارت دقیق بر اوضاع بیمار، بررسی عوامل خطر، ارجاع و مشاوره با روان‌پزشک در موارد پرخطر و اطمینان دادن به سایر بیماران (یعنی مواردی که جزو گروه پر خطر طبقه‌بندی نمی‌شوند) با این هدف است که اختلالات خفیف تا متوسط اضطرابی اغلب نیاز به درمان خاصی ندارند.

 موارد پر خطر عبارتند از: 

1- وجود سابقه‌ی اختلال ماژور قبلی مثل وسواس‌های شدید، افسردگی اساسی یا وجود علایم سایکوتیک در گذشته

2- وجود افکار یا اقدام به خودکشی در حال حاضر

3- اقدام یا افکار خودکشی در گذشته و نیز وجود این علایم در نزدیکان درجه‌ی یک بیمار.1

4- علایم وسواس شدید با بصیرت ناچیز و در حد سایکوتیک

5- وجود علایم فوبیای شدید نسبت به زایمان طبیعی

6- بارداری توام با اعتیاد به مصرف مواد

7- همراهی با موارد ناخواسته‌ی حین بارداری مثل بارداری ناشی از تجاوز یا وجود اختلالات شدید ارتباطی با همسر.

درمان ارجح طی دوران بارداری برای اختلالات خفیف تا متوسط اضطرابی قطعا روان‌درمانی شناختی- رفتاری می‌باشد. بالاخص لازم است در سه ماهه‌ی اول بارداری حتی‌الامکان از تجویز هر نوع دارویی پرهیز نمود. این امر به خصوص در فاصله‌ی هفته‌ی 15-6 بارداری که دوره‌ی ارگانوژنز جنین می‌باشد از حساسیت بالاتری برخوردار است. مطالعه‌ی آلدر و همکارانش نشان داده است که تمرین ریلکس کردن به عنوان یکی از درمان‌های استاندارد رفتاری تنها در موارد اضطراب خفیف می‌تواند نقش مؤثری ایفا نماید. این مطالعه معیار مؤثر بودن درمان را بر تغییر قابل ملاحظه در محور Hypothalamus-Pituitary- Adrenal (HPA) و Sympathetic-Adrenal-Medullary (SAM) قرار داده است که معیارهایی کاملا کمی و قابل اندازه‌گیری می‌باشند.15 نکته‌ مهم در این زمینه این است که این روان‌درمانی‌ها در سطوح ابتدایی توسط یک ماما یا نرس آموزش‌دیده‌ی بخش زنان نیز قابل انجام است. به همین دلیل در سال 2007، نظام درمانی بریتانیا توصیه نمود که یک پرستار یا مددکار آموزش‌دیده در بخش‌های زایمان وجود داشته باشد تا در این موارد بتواند کمک‌های اولیه خود را ارایه نماید.

اگر خانمی از قبل دارو مصرف می‌نموده و حالا باردار شده، غالبا نمی‌توان دارو را ناگهان قطع نمود بلکه باید مزایا و مضرات ادامه درمان یا کاهش تدریجی آن را محک زده و بر این اساس تصمیم‌گیری نمود. هم‌چنین در موارد اختلالات اضطرابی شدید، به دلایلی که ذکر آن رفت، ممکن است نیاز به درمان دارویی وجود داشته باشد، خصوصا در مواردی که روان‌درمانی‌های شناختی- رفتاری هم مؤثر واقع نشده‌اند.

در مواردی که تصمیم بر ادامه‌ی درمان باشد، اصول کلی عبارتند از: 

1-   به کار بردن دارویی کاملا مطالعه ‌شده و مؤثر با حداقل متابولیت‌های فعال، حداقل عبور از جفت و حداقل تداخل با داروهای دیگر 

2- استفاده از حداقل دوز مؤثر دارو

3- پرهیز از رژیم‌های چند دارویی

4- پرهیز از قطع ناگهانی دارو یا تغییر مکرر آن به داروهای دیگر و بالاخره

5- پرهیز از به کار بردن داروهایی با عوارض جانبی مسئله‌ساز در دوران بارداری.

قبل از تجویز دارو حتما لازم است جنبه‌های مختلف درمان دارویی، اهمیت آن و علت نیاز به آن برای بیمار توضیح کامل داده شود چون در غیر این صورت به دلیل تبلیغاتی که در رسانه‌ها انجام می‌شود، بیمار یا داروها را به اندازه‌ی کافی مصرف نمی‌کند و یا زودتر از موعد آنها را قطع می‌کند. این موارد به ترتیب ممکن است باعث عدم بهبودی علایم و بروز نشانگان قطع زودرس داروها گردد. توجه به این نکته لازم است که بسیاری از عوارض تراتوژن داروها ایدیوسینکراتیک بوده و با مقادیر کم دارو هم ممکن است ایجاد شوند. به این ترتیب مصرف داروها با مقدار کمتر، اثر درمانی آنها را کاهش می‌دهد بدون این که از خطرات آن‌ها بکاهد.

SSRIها

این داروها 86-70% از جفت رد می‌شوند.16 لیکن آمارها در ارتباط با اهمیت این عبور از جفت بیش‌تر مبتنی بر مطالعات مورد- کنترل یا گذشته‌نگر است. در مطالعه‌ی متاآنالیزی که توسط رحیمی و همکارانش انجام شده،17 ارتباط آماری مشخصی بین استفاده از SSRIها در سه ماهه‌ی اول بارداری و آنومالی‌های مادرزادی گزارش نشده است. با این حال گزارشاتی در دست است که ارتباط مصرف پاروکستین با ضایعات مادرزادی قلب را نشان داده‌اند.18 از طرف دیگر بین مصرف SSRIها درسه ماهه‌ی سوم و زایمان زودرس ارتباطی گزارش شده19 لیکن چندان که ذکر آن رفت خود اختلال اضطرابی درمان نشده نیز می‌تواند منجر به زایمان زودرس گردد. مواردی از پرفشاری ریوی ثانوی به مصرف SSRIها در سه ماهه‌ی سوم بارداری گزارش شده لیکن شیوع آن بسیار ناچیز است (حدود 17/0%).20 نهایتا این که در صورت تداوم دارو تا انتهای بارداری، نوزاد تا 30% ممکن است دچار علایم نشانگان قطع دارو گردد.

توجه به نکات زیر در استفاده از SSRIها طی بارداری می‌تواند خطرات استفاده از آنها را کاهش دهد:

1- بهتر است طی بارداری و یا حداقل در سه ماهه‌ی اول از استفاده از پاروکستین پرهیز گردد.

2- در طول بارداری ممکن است به دلیل تغییرات بدنی نیاز به افزایش دوز دارو وجود داشته باشد.

3- در مواردی که شرایط بیمار اجازه می‌دهد، لازم است دوز دارو در سه هفته آخر بارداری کاهش یافته و در صورت امکان قطع گردد.

4- اگر بنا بر این است که مادر کودکش را شیر بدهد، در صورتی که منع مصرف دیگری نباشد، سرترالین ارجح است چون حداقل دفع را در شیر مادر دارد.

بنزودیازپین‌ها

در سال 1975 سافرا و همکارانش گزارشی ارایه دادند که در آن همراهی استفاده از بنزودیازپین‌ها در سه ماهه‌ی اول با بروز شکاف لب با یا بدون شکاف کام مطرح شده بود.21 علی‌رغم این که این آمار در مطالعات بعدی تکرار نشد، لیکن این احتمال هنوز به طور قطع رد نشده است. هم‌چنین استفاده از این گروه داروها را با زایمان زودرس و وزن کم زمان تولد مرتبط دانسته‌اند.22 مصرف دوزهای بالاتر آن در اواخر بارداری می‌تواند منجر به تجمع در بدن جنین و مسمومیت وی و نیز بروز علایم محرومیت در صورت تداوم مواجهه با داروها شود.

دستورالعمل‌های کلی در زمینه‌ی استفاده از این گروه از داروها به شرح می‌باشند.

1- در سه ماهه‌ی اول بارداری باید از تجویز این داروها پرهیز نمود.

2- در اواخر بارداری باید دوزاژ دارو تدریجا کاهش یابد تا موجب مسمومیت یا محرومیت نگردد.

3- لورازپام به دلیل نداشتن متابولیت فعال و عدم تجمع در بدن جنین در این زمینه داروی انتخابی است.